【親権者同意書について】
未婚で未成年の方の診療は、保護者の方の同意が必要になります。
別紙に以下の同意書の内容と同じようにご記入、捺印後、ご来院ください。
同意書
親権者【ここに保護者の方の氏名をご記入下さい】は、私の子である【ここにご本人様の氏名をご記入下さい】がプラチナクリニックにおいて、診療契約を結ぶこと及び、支払いに関する一切の事に対し同意いたします。
・年月日【年月日をご記入下さい】
・親権者住所【保護者の方の住所をご記入下さい】
・親権者氏名【保護者の方の氏名をご記入下さい】
【親権者氏名の右に捺印をお願いします】
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親権者同意書について
無料相談はﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ0120-307-247までお気軽にどうぞ!
※九州・沖縄・山口以外の方は、TEL：092-737-7698までお電話下さい。
